作为我国基本医疗保险的重要补充，商业保险应如何参与？怎样定价？

“现阶段，我们刚完成《商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材目录》（下称《商保目录》）阶段性调研工作，包括对发达国家经验总结、目录功能定位和趋势研判等。下一步，需要在各个商保机构间凝聚共识，并在与各地卫健委、医保局等部门沟通中得到更大支持。由于药品最终的使用、支付都在医院，一套专业评估与落地的流程必不可少。”《商保目录》制定工作的全程参与者、商业健康险业内专家邵晓军博士在接受第一财经采访时表示。

我国《“十四五”全民医疗保障规划》明确了“健全多层次医保制度体系”的目标。去年两会期间，全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文就递交了一份关于《商保目录》的提案。他表示，构建多层次医保体系，客观上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消费者主权”，又需调动医护人员科学按需诊疗的积极性。

郑秉文在接受第一财经采访时表示，《商保目录》在我国多层次医保体系中发挥着重要衔接作用，它将基本医保、商业医保之间用一份清单衔接起来。同时，也从某种程度上解决了带量采购以后，一批创新药、医疗器械无法顺利在医院上架的问题。

优先纳入创新药

记者了解到，在郑秉文递交上述提案后，由中国保险行业协会牵头，于2021年5月17日启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题，中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会、太平洋健康、中国人寿等18家保险机构和多家药械及科技咨询企业参与课题组。

郑秉文强调，作为多层次医保体系融合发展的突破口，《商保目录》应主要针对创新药品、创新医用耗材与治疗方式，以满足消费者在基本医保体系外的医疗需求偏好。

事实上，在各地广泛推行的普惠险（即惠民保）中，大部分都涵盖了基本医保目录外的特药。根据不完全统计，在已经上线的126款普惠险产品中，有99款提供了特药保障，占比接近八成。其中，普惠险所涵盖的特药数量大多在15～25种，特药适应症则集中在肝癌、肺癌、乳腺癌、发性骨髓瘤等。

对外经贸大学健康保险与卫生经济学研究中心副主任于保荣告诉记者，普惠险所保障的特药大多为抗肿瘤药，少数为罕见病用药。

“特药主要具有高价、用于治疗重大疾病、疗效确切等特点，普惠险承保方以特药目录的形式对特药保障责任范围进行限定，从而对风险敞口进行管理。”于保荣说，不足之处在于商保机构对高值特药纳入以及赔付率设定更加保守，往往会设定“既往症不可赔付”的规定，投保人获得感不强。

“《商保目录》的制订在于将创新药、疗法等纳入进来，不仅仅是百姓需要的特药。”邵晓军说，当下，诸多商业健康险种在理赔过程中对于用药选择、理赔范围、赔付条件等界定仍然不够明晰，例如税优健康险设定了“带病投保”，理赔范围越大、增值服务越多，其保费价格相应上涨，因此其外延究竟有多大仍然待探讨。

“创新药方面，以CAR-T药物为例，这是肿瘤患者在一线用药效果明显不好时的一种选择，尽管CAR-T药物有一定的临床指引，但其未必会被上述商业健康险种都纳入进去。这就需要《商保目录》将此类创新药纳入进来。”邵晓军说。

邵晓军还表示，保险理应是当下的一种“承诺”，投保人购买的健康险和基本医保应该有明显的区别，做得到什么、做不到什么都要很明确。

那作为医保补充的《商保目录》，原则上是否应该将所有基本医保之外的创新药物、疗法纳入进去？

邵晓军解释，除了一些临床效果不好的、价格特别昂贵的、对健康险产品定价会产生重大影响的，一般来说创新药物、疗法都应被纳入《商保目录》。“健康险产品保费的多少，取决于这一药物在临床的使用率（也就是多少患者会使用），因此在药物层面，我们正考虑将一些PD-1药物、二代和三代单克隆抗体药物以及细胞免疫药物纳入进来；器械和服务层面，我们也正在考虑将牙科种植、骨科关节、达芬奇手术机器人等一批基本医保外、但临床需求大的疗法纳入进来。”

对于《商保目录》下的商业健康险种要如何定价，邵晓军说：“有了《商保目录》后，各类商业健康险产品就能根据具体的创新药、疗法来定价。而下阶段我们需要和医院做深入沟通的原因也在于，以往商保机构通过疾病发生率来定价，而之后则需要根据药物、疗法的使用率来定价，此类计算方式会更精准。”

基本医保、商业医保如何有效衔接

根据郑秉文最先提出的方案，在确定《商保目录》的范围后，将基于《商保目录》建立起动态调整机制、企业申报和退出机制；随后，逐步做到纳入《商保目录》的产品可比照基本医保带量采购方式实行挂网带量采购，医院应按照基本医保目录的同等待遇进行配备和使用；最后，逐渐实施社保与商保的信息共享，推动实现一站式结算。

为此，邵晓军表示，《商保目录》应该和基本医保目录一样进行动态调整，比如在每年国家发布最新基本医保目录后，针对《商保目录》里的创新药、疗法等进行更新，“我们希望这一《商保目录》可以在第二健康市场（第一健康市场是基本医保部分）如预防、体检，以及后续的医疗健康管理上发挥更大的作用。”

郑秉文则告诉记者，从商业保险的角度讲，一方面，《商保目录》应该是反映投保人多样化的、有一定经济能力的需求。而另一方面，《商保目录》的制订可以为百万医疗险、惠民险等商业健康险种提供统一参考依据。这样一来，就能将特药、创新药物和疗法，都普及给更广泛的人群，这为惠民险更普惠打开一个路子。

也有医保专家认为，《商保目录》或将为创新药、器械在患者端的“可及”提供助力，并进一步为这些企业打开市场。

“医院是需要使用完带量采购药物、医疗器械的基础上，才能将创新药、器械上架；更好地将基本医保、商业医保衔接后，患者将来可以选择的余地就很广，满足了多层次医疗保障的需求。”郑秉文说，这也保证了创新药、器械企业持续研发的积极性。

“在健全多层次医疗保障制度体系的国家战略下，基本医保、商业医保之间的互动是一种更高水平的衔接。《商保目录》的重要性在于将未来可能会纳入基本医保目录的创新、前沿药物、器械或生物制剂提前进入商业医保范畴，并通过商保机构来提供价格发现机制，为将来基本医保准入提供数据参考。”价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳告诉记者。